TRAIL DE SAINT HEAND
22 novembre 2009

NOM : …………………….
Pr้nom :……………………
Adresse :……………………………………………………………………………………….
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Sexe : M / F

N้(e) le : ../ .. / ....
E-Mail : ………………………………………………………….
Tel :…………………………….

Club FFA : Oui / Non
Si oui Nฐ de Licence :

INSCRIPTION : (Entourez votre choix)

TRAIL 27 km………………….11€

TRAIL 15 km………………..….8€

TRAIL 9km……………………..6€

ATTENTION, Majoration de 4€ apr่s le 18/11/09

Document obligatoire pour participer au trail :
Licence FFA ou autres sport d’endurance (photocopie)
Certificat m้dical de non contre indication เ la pratique de la course เ pied en comp้tition datant de moins d’un an.
Je reconnais avoir pris connaissance du r่glement, l’accepte dans son int้gralit้ et je m’engage เ ne pr้tendre เ aucun droit concernant l’utilisation de mon image เ l’issue de l’้preuve.

Fait เ :…………………..
Le :……………………

Signature (des parents pour les mineurs)